CENTRE DE CHIRURGIE VISCERALE

Introduction

Q. Qu’est-ce qu’une hernie inguinale?

R. Une hernie inguinale est un orifice anormal au niveau de la paroi abdominale, dans lequel s’engage le contenu abdominal, le plus souvent l’intestin. L’intestin est contenu dans un prolongement du péritoine, qu’on appelle le sac herniaire.

Q. Quels sont les sites de hernie les plus fréquents ?
R. La région de l’aine ou inguinale et l’ombilic.
L’aine est un point faible de la paroi du fait de sa constitution anatomique (schéma ci-contre). En effet il existe à ce niveau un écart entre les muscles de la paroi abdominale et ceux de la racine de la cuisse. Lorsque l’écart entre les muscles est important il y a une zone où la paroi est constituée seulement par un feuillet mince appelé fascia, qui constitue le point de faiblesse. Cette zone de faiblesse peut exister même chez des sujets musclés.

Chez l’homme la paroi est encore affaiblie par le passage du cordon spermatique de la cavité abdominale au testicule, ce qui explique la plus grande fréquence de la hernie dans le sexe masculin. Chez l’enfant le mécanisme est différent : chez l’embryon les testicules sont situés dans la cavité abdominale, au voisinage des reins et ils descendent au fur et à mesure du développement du fœtus pour s’extérioriser à la naissance. Ils traversent ainsi la paroi abdominale par un canal qui normalement s’oblitère à la naissance.

La hernie de l’enfant est liée à la persistance anormale de ce canal après !a naissance. - L’autre siège fréquent de hernie est l’ombilic car à ce niveau la paroi présente un point faible lié au passage du cordon ombilical qui relie le fœtus à sa mère.

Q. La hernie est-elle provoquée par un effort ?

R. Dans la grande majorité des cas, non.

C’est la constitution anatomique avec un écart plus important des muscles qui intervient et la

hernie se voit aussi bien chez des sujets très musclés.

L’autre facteur en cause est l’affaiblissement du fascia. Cet affaiblissement reconnaît

essentiellement comme cause la dégradation de la qualité des tissus avec le vieillissement et

également du fait de la consommation de tabac. En effet le tabac altère la solidité des fibres

collagènes qui constituent le fascia.

Q. Quels sont les symptômes de la hernie de l'aine ?

R. Le plus souvent la hernie est peu douloureuse, elle se traduit par une gène au niveau du pli de l'aine qui s'accentue avec la marche, la fatigue et en fin de journée. La hernie constituée forme une sorte de boule au pli de l'aine surtout visible en fin de journée. Les grosses hernies déjà anciennes peuvent descendre dans les bourses. Quelquefois la hernie peut être responsable de douleurs. Chez le sportif il peut être difficile de distinguer la hernie de la pubalgie.

Q. Comment fait-on le diagnostic de hernie de l’aine ?

R. Habituellement le diagnostic se fait par le seul examen physique : la hernie peut être visible sous forme d’un gonflement au niveau du pli de l’aine.) En demandant au patient de tousser le médecin perçoit au doigt l’impulsion de la hernie qui s’extériorise et en introduisant le doigt dans la peau des bourses, il accède à l’orifice herniaire. Aucune radio ni échographie n’est alors nécessaire.

Parfois la hernie au début de son évolution ne s’extériorise pas bien et une échographie peut être utile. Pour distinguer une hernie d’une pubalgie du sportif on peut même avoir recours à l’IRM.

Q. Quelles sont les complications de la hernie ?

R. La hernie n’est pas une maladie grave, cependant elle peut être invalidante. La principale complication est l’étranglement. A l’occasion d’un effort, l’intestin s’engage brutalement dans l’orifice herniaire et peut y rester coincé. La striction bloque alors la circulation et en l’absence d’intervention rapide la paroi intestinale peut se nécroser (dévitaliser). L’étranglement se manifeste par une douleur aiguë et un bloquage de la hernie. Il requiert une intervention urgente. Après 6 heures d’étranglement la nécrose de l’intestin impose la résection du segment d’intestin. La mortalité de l’étranglement herniaire est encore élevée de nos jours.

Q. En quoi consiste le traitement ?

R. Il existe plusieurs méthodes, toutes ont pour objectif de renforcer le fascia.

La cure chirurgicale de hernie est une opération délicate. Il peut être surprenant que la simple

fermeture d’un orifice anormal ne mesurant que quelques dizaines de cm puisse poser

problème. Pourtant jusqu’à ces dernières années et encore actuellement dans des mains non

spécialisées, le pourcentage de récidives est de l’ordre de 10 à 15 %. La difficulté dans le sexe

masculin provient essentiellement du fait qu’il faut à la fois fermer un orifice et préserver le

passage du cordon spermatique, tout en empêchant le péritoine d’emprunter le même passage

à nouveau !

Pour obturer l’orifice et renforcer la paroi on peut suturer les berges de l’orifice :

« raccomoder » ou utiliser une pièce de filet en matière plastique : « rapiécer ». On peut placer le filet prothétique en abordant directement la hernie par en avant ou par en arrière.

Les procédés traditionnels par suture «procédé de Bassini ou de Shouldiçe, consistent à réséquer le sac herniaire et à suturer les berges de l’orifice herniaire pour le fermer. On conçoit que le rapprochement des berges de la hernie se fait sous tension et que la tension est responsable de douleurs post-opératoires intenses et parfois de déchirures à l’origine de récidives. Le taux de récidive était annoncé à 1% initialement par le Shouldice Hospital de Toronto, mais les études européennes ont montré qu’il est en réalité de 5 à 8%.

La mise en place d’un filet prothétique permet d’obturer l’orifice herniaire sans rapprocher ses bords, donc sans tension.. Les procédés sans tension donnent de ce fait moins de douleurs et moins de récidives : le taux de récidives est de l’ordre de 1%. Le filet prothétique est le plus souvent en polypropylène ou en polyester, ces matières sont utilisées pour la réparation herniaire depuis plusieurs décennies et leur tolérance est bonne. Il y a plusieurs façons de placer ces prothèses. Schématiquement on peut appliquer la prothèse sur la face superficielle des muscles ou à leur face profonde, ce qui est plus logique, la pression abdominale tendant alors à appliquer la prothèse contre la paroi abdominale.

Pour faire une suture ou placer la prothèse, à la face superficielle (technique de Lichtenstein) on pratique une incision au niveau de la région de l'aine, qui est peu visible et donne un bon résultat esthétique.
Pour placer la prothèse en profondeur on peut pratiquer une incision ou faire une coelioscopie.
Le procédé de Stoppa comporte une grande incision médiane et la mise en place d'une grande prothèse recouvrant les zones de faiblesse des deux aines. C'est une opération importante qui n'est plus très pratiquée de nos jours.
Elle a été remplacée par la coelioscopie. Cette méthode consiste à gonfler l'abdomen avec du gaz carbonique pour créer de la place et à travailler à l'aide de trocarts par où passent les instruments. On peut ainsi placer la prothèse à la face profonde des muscles, comme pour le procédé de Stoppa, mais sans ouverture. C'est un procédé très élégant, mais difficile. De ce fait il expose plus que les méthodes traditionnelles à des complications et à des échecs.

Q. Quelle est la meilleure méthode ?

R. Il n’y a pas de réponse absolue, mais certains avantages sont bien établis.

Les procédés prothétiques, sans tension, donnent moins de douleurs post-opératoires et moins de récidives Ils sont à préférer chez l’adulte, dès que la paroi présente une faiblesse.
Pas de prothèse chez l’enfant ou l’adulte jeune qui a une bonne paroi.
L’incision directe inguinale est la plus aisée, donc avec un faible risque de complications et elle est très adaptée à l’anesthésie locale ou loco-régionale ; elle permet d’éviter les inconvénients de l’anesthésie générale.
Le positionnement de la prothèse en profondeur est préférable au positionnement en superficie

La coelioscopie expose à un risque, faible mais réel, de complications graves, inacceptables pour une maladie bénigne.
Au total chez l’adulte il vaut mieux choisir un procédé comportant une anesthésie rachidienne, la mise en place d’une prothèse par incision inguinale et de préférence en situation profonde. Chez les sujets âgés l’intervention sous anesthésie locale est très bien tolérée et il n’y a pratiquement pas de contre-indication à opérer sous anesthésie locale, quel que soit l’âge.

Q. Comment se déroule l'intervention ?

R. Dans notre pratique l'hospitalisation a lieu l'après-midi, l'intervention le lendemain matin et la sortie le matin suivant l'intervention. Pour ceux qui le souhaitent, elle peut se faire en ambulatoire.

L'intervention n'est pas très douloureuse : des antalgiques par voie buccale sont suffisants. La marche est le meilleur moyen d'assouplir les tissus et de récupérer rapidement des fonctions normales. La reprise immédiate des activités courantes est très recommandée. Pour les sports violents et les travaux de force, il est conseillé d'attendre une quinzaine de jours. La durée d'arrêt de travail dépend beaucoup de la profession exercée.

Q. Quels risques comporte l'opération ?

R. Le risque de complications de la chirurgie par voie inguinale sous anesthésie loco-régionale est faible. Les complications les plus courantes sont les ecchymoses et les hématomes. Le gonflement du testicule peut se voir, notamment en cas de hernie volumineuse. Le risque d'atrophie testiculaire existe, surtout en cas de réintervention pour récidive ; il est inférieur à 1%.

Le risque de récidive à long terme existe toujours, mais il est aussi faible, de l'ordre de 1% avec les procédés prothétiques.

Le risque de douleurs au niveau de la cicatrice est également possible, comme au niveau de toute cicatrice.

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